שאלון לקביעת פגישה אישית

שלום רב, הטופס שלהלן מיועד לחולים אונקולוגים ו/או קרוביהם המעוניינים לקבוע עמי פגישה.
בשדה המיועד לסיפור המחלה יש לפרט את סוג הסרטן, מצב המחלה, תאריך האבחון, טיפולים קודמים, רופאים מטפלים, תחושה כללית וכל מה שתראו לנכון. בהמשך ניתן גם לצרף סיכומי מחלה בדיקות הדמיה. לאחר מילוי הטופס אצור עמכם קשר לתיאום .
לשאלות הנוגעות למילוי הטופס ניתן להתקשר או לשלוח הודעה לטלפון 054-2917240.
לשאלות כלליות אחרות ניתן למלא טופס צור קשר. בברכה, ד"ר רונן ברנר.

סגירת תפריט